学生家庭贫困证明范文2016

　　学生姓名______________出生日期 ______________户籍所在地(详细到村、队、组)______________

　　□城镇户口 家庭月收入____元 收入来源________

　　□农村户口 家庭年收入____ 元 家庭月均收入____ 元

　　家里土地____亩 是否出租土地 □是 □否

　　种植作物________________

　　其他收入来源________________

　　家庭主要成员

　　姓 名 与本人关系

　　家庭人口共____人 家庭人均月收入____元

　　家庭成员重大疾病/残疾情况________________________________________________

　　其它要说明的问题________________________________________________________

　　证明单位(盖章)

　　年 月 日